Cochleaimplantat eller hörapparat? Så skiljer de sig åt

Frågan ställs ofta som ett val mellan två produkter, men så fungerar det inte. En hörapparat och ett cochleaimplantat löser olika problem. Hörapparaten förstärker ljud som tar den vanliga vägen in genom örat, och förutsätter att det finns tillräckligt med fungerande sinnesceller kvar i hörselsnäckan. Cochleaimplantatet gör tvärtom: det går förbi de skadade cellerna och stimulerar hörselnerven direkt med elektriska pulser. Det är alltså ingen tävling om vilken teknik som är bäst, utan en fråga om vilken av dem som passar en viss hörsel. Här går vi igenom var gränsen går, hur den svenska vårdvägen ser ut, vad operationen faktiskt innebär och varför tiden efter den är den del som brukar överraska mest.

Två tekniker som löser olika problem

En vanlig hörapparat sitter utanpå kroppen och gör ljudet starkare och tydligare innan det leds in i hörselgången. Den bygger på att signalen som når innerörat fortfarande kan tas emot där. Blir sinnescellerna i snäckan tillräckligt skadade hjälper det inte längre att skruva upp volymen, eftersom det inte finns tillräckligt kvar som kan omvandla ljudet till nervsignaler.

Ett cochleaimplantat angriper problemet från andra hållet. Region Norrbottens patientinformation beskriver det rakt på sak: elektroden ”ersätter de icke funktionella hårcellerna i hörselsnäckan och kan stimulera hörselnerven elektroniskt”. Signalen går alltså inte genom hörselgången alls. En yttre ljudprocessor bakom örat fångar upp ljudet och skickar det genom huden till en mottagare som opererats in i skallbenet, och därifrån vidare till elektroder inne i snäckan. Just därför är förutsättningen en annan än för en hörapparat: Akademiska sjukhuset sammanfattar den i en enda mening, ”du behöver en fungerande hörselnerv”.

Skillnaden syns också utanpå. En hörapparat är en enhet vid örat. Ett implantat har två synliga delar: processorn vid örat och en rund sändarspole som sitter fast med magnet på huvudet, snett ovanför örat, kopplade med en kabel.

En terminologisk detalj som förvirrar många i sökrutan: 1177 Vårdguiden skriver ”kokleaimplantat” och förklarar att CI är en förkortning av det engelska namnet, cochlear implant. Klinikerna och hörselrörelsen skriver oftast ”cochleaimplantat”. Det är samma sak.

När räcker hörapparaten inte längre?

Här går den gräns som artikeln egentligen handlar om, och den är inte en skarp linje. Hörselskadades Riksförbund listar fyra kriterier för att en CI-utredning ska bli aktuell: dövhet eller grav hörselnedsättning på båda öronen, ett tonmedelvärde över 70 decibel utan hörapparat, en taluppfattning i tyst miljö på högst 50 procent, och att hörapparater inte längre hjälper i ett samtal med en person i lugn ljudmiljö. Förbundet lägger själva till en brasklapp som är minst lika viktig som siffrorna: värdena är ungefärliga och inte det enda som avgör om någon är kandidat. Det slutliga svaret ges av ett CI-team efter utredning, inte av ett audiogram.

Tonmedelvärdet är samma mått som används i vanlig hörselvård, och det är därför din egen kurva är utgångspunkten för samtalet med audionomen. Vill du ha bakgrunden till hur måttet läses av kan du börja med vår genomgång av hörseltest och hur du tyder ett audiogram.

Det finns också en variant som få känner till, och den flyttar gränsen betydligt. EAS, elektroakustisk stimulering, kombinerar implantat och hörapparat för den som har kvar hörseln i basen men saknar den i diskanten. Elektroden är då kortare och tunnare och når inte hela vägen in, så bastonerna kan förstärkas akustiskt medan diskanten stimuleras elektriskt. HRF är ovanligt tydliga i sin kritik på den här punkten och skriver att kännedomen om EAS är låg inom sjukvården, att många lämpliga kandidater därför aldrig får informationen, och att en vanlig missuppfattning är att man i princip måste vara döv för att få ett hörselimplantat. För EAS stämmer det inte.

Bilden av en underutnyttjad behandling får stöd av förbundets egna siffror. HRF anger att cirka 5 100 personer hade CI i Sverige 2022, varav 1 000 barn, samtidigt som över 20 000 hörselskadade och döva beräknas kunna ha medicinsk nytta av behandlingen. Ställer man de två talen mot varandra hade alltså ungefär var fjärde person som kunde ha nytta av ett implantat faktiskt fått ett. Räkningen är vår egen och bygger på två uppskattningar från olika underlag, så den ska läsas som en storleksordning. Slutsatsen är ändå svår att komma runt: flaskhalsen ligger sannolikt i remissledet snarare än i tekniken.

Vägen dit går genom hörselvården

Ingen ansöker om ett implantat. Vägen börjar som all annan hörselvård. 1177 beskriver att du behöver träffa en audionom för att få ett hörhjälpmedel från regionen, att flera regioner kräver remiss från vårdcentral eller öronmottagning, och att det ska ta högst 90 dagar från din första kontakt med vården tills du kommer till en audionom för bedömning. Hur det går till där du bor beskriver vi närmare i guiden om hur du hittar en audionom och remissprocessen.

Nästa steg är själva CI-bedömningen, och den sker på specialistklinik. Enligt HRF utförs CI-utredningar och operationer på sju orter i landet: Uppsala, Stockholm, Umeå, Göteborg, Lund, Örebro och Linköping. Både audionom och öronläkare kan skicka underlaget dit. Förbundet påpekar dessutom något som är värt att veta för den som känner sig avfärdad: du kan skicka in underlaget själv, och det som krävs är ditt tonaudiogram och ditt talaudiogram.

Vad som händer på kliniken är väl dokumenterat. Sahlgrenska universitetssjukhusets patientinformation för vuxna beskriver en första utredningsdag där du träffar audionom, pedagog och läkare, med hörselbedömningar med och utan hörapparat och en genomgång av avläseförmåga och kommunikationssituation. Du erbjuds också att träffa någon som redan har ett implantat. Därefter gör teamet en samlad bedömning, och först då avgörs om utredningen fortsätter med ett besök hos kirurg ungefär två veckor senare. Blir det operationsbeslut är planen enligt kliniken att operationen ska ske inom tre månader.

Att bedömningen är omfattande betyder inte att den är enkelriktad. Sahlgrenska formulerar det sista steget som att om du har fått en rekommendation om operation, är det du själv som tar det slutgiltiga beslutet.

Operationen kan kosta den hörsel du har kvar

Det här är den punkt som oftast saknas i jämförelser mellan hörapparat och implantat, och den är avgörande. En hörapparat kan man lägga ifrån sig. Ett implantat innebär ett ingrepp i snäckan, och ingreppet kan slå ut den naturliga hörsel som finns kvar på det örat.

Region Norrbotten skriver ut den kliniska konsekvensen av det i sin patientinformation: eftersom den naturliga hörsel man har kvar riskerar att slås ut, väljs som regel det öra som hör sämst ut för operation. Valet av öra är alltså inte godtyckligt, utan en direkt följd av risken. HRF räknar i sin tur upp viljan att ta risken att befintliga hörselrester försvinner som ett av de personliga kriterier som vägs in vid en CI-utredning. EAS är undantaget som bekräftar mönstret: där är hela poängen med den kortare elektroden att hörselresterna i basen ska kunna bevaras, och HRF är noga med att lägga till förbehållet ”om operationen går som planerat”.

Själva ingreppet beskrivs likartat av flera kliniker. Region Uppsalas information för vuxna anger narkos och cirka två till tre timmar, att lite hår rakas bort, att snittet görs ett par centimeter bakom örat och att en kanal borras in i benet till mellanörat och vidare in i snäckan. Efteråt stannar man ungefär ett dygn på avdelningen, ibland sker operationen i dagkirurgi. Sahlgrenska tillägger att den som är yrkesverksam kan räkna med att vara sjukskriven de närmaste veckorna.

Riskerna redovisas öppet och konkret i båda dokumenten. Yrsel och ostadighet är vanligt en tid efter operationen, en del får tinnitus, och båda besvären brukar gå över. Smaknerven passerar genom mellanörat och kan påverkas, vilket ger en förändrad smakupplevelse på halva tungan och i vissa fall minskad salivproduktion, oftast övergående. Ansiktsnerven går också genom mellanörat, och Region Uppsala skriver att den någon enstaka gång kan reagera med nedsatt funktion efteråt, men att risken att nerven blir bestående skadad är minimal. Utredningen inför operationen är i sig ett riskarbete: Region Norrbotten listar bland annat magnetkameraundersökning, skiktröntgen, balansfunktionstest och vaccinering mot pneumokocker som förberedande steg.

Ljudet kommer inte på operationsdagen

Om något förtjänar att sägas högre än allt annat i den här jämförelsen är det detta. Implantatet kopplas inte in när det opereras in. Örat behöver läka först, och både Region Uppsala och Region Norrbotten anger ungefär fyra veckor innan inkopplingen kan börja.

Sedan börjar arbetet. Uppsala beskriver att inkopplingen sker vid fem tillfällen, med tre inkopplingsdagar i följd första veckan, ett fjärde tillfälle veckan därpå och ett femte ungefär fem veckor efter första dagen, med ingenjör för programmering, pedagog för hörselträning, audionom för hörseltester, kurator för samtal och läkare för medicinsk uppföljning. Sahlgrenska beskriver samma sak med andra ord: inställningen finjusteras vid flera tillfällen under de första två till tre veckorna, medan patienten gradvis vänjer sig vid att använda processorn på heltid.

Ställer man de två klinikernas publicerade uppföljningsscheman bredvid varandra blir tidsperspektivet tydligt. Sahlgrenska planerar återbesök hos kirurg efter tre månader, hos audionom efter 6, 12 och 24 månader, läkare i CI-teamet efter ett år och pedagog efter ett och två år. Uppsala anger uppföljning efter sex månader, ett år, två år och tre år, och därefter ungefär vartannat år. Detaljerna skiljer sig, men båda klinikerna planerar alltså in kontakt i minst två till tre år, och Uppsala planerar för fortsatt uppföljning på obestämd tid. Det säger något om vad ett implantat är: inte ett ingrepp med ett efterförlopp, utan en behandling med en svans.

Region Norrbotten är rakast om hur det känns. Där konstateras att det efter operationen väntar omfattande rehabilitering i form av hörselträning, att örat och hjärnan måste övas upp på att lyssna, och att detta för en del upplevs som jobbigt och mycket tröttande i början. Första tiden får man kanske lyssna på enkla ljudböcker med tydligt och långsamt tal. Det är ungefär lika långt från ”sätta på sig en hörapparat” som en behandling kan komma.

Och resultatet blir inte normal hörsel. HRF vänder sig uttryckligen mot mediebilden av att ett implantat i ett trollslag återger normal hörsel, och beskriver det i stället som att gå från att höra knappt något alls till att höra med hörselnedsättning. Förbundet påpekar att CI-användare fortfarande har stort behov av bra ljudmiljö, hörhjälpmedel, textning och teleslinga, och att inget hörs alls när implantatet är av eller batteriet tar slut. De skriver också det som få vill säga rakt ut: för en del blir CI en besvikelse, med otydliga ljud eller svaga ljudförnimmelser trots långvarig träning.

Region Uppsala uttrycker samma spännvidd kliniskt. Vuxna med goda förutsättningar kan uppnå förmåga att obesvärat höra och förstå tal utan avläsningsstöd och till och med i viss mån uppskatta musik, medan målet för en vuxen med mindre goda förutsättningar kan behöva begränsas till att uppfatta tal med stöd av läppavläsning. Vad som gäller för just dig är en av de saker CI-utredningen finns till för att svara på.

Ålder spelar roll, men på olika sätt

För barn handlar det om att komma tidigt. I en temaartikel i Läkartidningen skriver tre överläkare inom hörselvården att målet är att CI-operation vid medfödd dövhet ska ske före ett års ålder, och att den ibland kan utföras före sex månaders ålder. Det är också hela skälet till att hörselscreening av nyfödda erbjuds vid samtliga förlossningsenheter i Sverige och når omkring 99 procent av spädbarnen: upptäcks nedsättningen sent går tiden som betyder mest för språkutvecklingen förlorad. Karolinska universitetssjukhuset har enligt sin egen mottagningsinformation ensamt tillstånd från Socialstyrelsen att bedriva rikssjukvård för barn med cochleaimplantat, ett tillstånd som avser barn med missbildningar och svåra skador i temporalbenet.

För vuxna är det inte åldern i sig som avgör, utan hur länge hörseln varit borta. HRF beskriver att förutsättningarna är mycket goda om det gått ganska kort tid sedan hörseln försvann, medan den som gått länge utan att höra kan få sämre resultat. Skarpast är gränsen för den som aldrig haft hörsel: en vuxen som inte hört ljud sedan barndomen och inte har ett utvecklat talspråk brukar enligt förbundet inte vara aktuell för operation. Där är det inte örat som är hindret, utan att hjärnans tolkning av tal aldrig etablerats. Någon övre åldersgräns finns däremot inte. Region Norrbotten skriver att det inte finns någon åldersgräns för ingreppet, men att narkosen kräver att man är medicinskt lämplig, och att det också väger in om man orkar med rehabiliteringen efteråt.

Vad det kostar

Både utredning och operation utförs inom den offentliga vården, vid universitetsklinikerna på de sju orterna. Någon prislapp går däremot inte att sätta här, eftersom avgifterna styrs regionalt. 1177 konstaterar att den avgift du får betala för hörhjälpmedel varierar mellan olika regioner, att det ibland är helt utan avgift och ibland en del av kostnaden, och att en besöksavgift hos audionomen kan tillkomma. Kontrollera därför alltid vad som gäller i din egen region i stället för att utgå från en siffra du läst någon annanstans. Samma sak gäller vår guide till hur du väljer hörapparat, där avgiftsbilden ser likadant ut.

Resor och boende är en post som är lätt att glömma när kliniken ligger i en annan del av landet, och den hanteras också regionalt. Region Uppsala skriver att respektive regions regler för sjukresor gäller vid besöken och att patienthotell erbjuds vid behov. Region Norrbotten, som remitterar sina vuxna patienter till Umeå, bekostar resa och boende och anger att patienten har rätt att ha med sig en följeslagare både vid utredningsdagarna och vid operationen. Hur din region gör vet din hörselmottagning eller regionens sjukreseenhet.

Vanliga frågor

Är cochleaimplantat en bättre hörapparat?

Nej, det är en annan teknik för ett annat läge. Hörapparaten förstärker ljud som når innerörat den vanliga vägen. Implantatet går förbi de skadade sinnescellerna och stimulerar hörselnerven elektriskt, och blir aktuellt först när hörapparater inte längre räcker till.

Kan jag få implantat på ena örat och behålla hörapparaten på det andra?

Det är en fråga för CI-teamet, och den hänger ihop med varför just det sämst hörande örat oftast opereras. Eftersom kvarvarande naturlig hörsel riskerar att gå förlorad på det opererade örat väljs som regel det öra som hör sämst. Har du kvar hörseln i basen men saknar den i diskanten kan EAS, som kombinerar implantat och hörapparat, vara ett alternativ att fråga om.

Hur lång tid tar det innan jag hör med implantatet?

Inkopplingen sker inte vid operationen. Örat behöver läka först, och regionernas patientinformation anger ungefär fyra veckor innan inkoppling och programmering kan börja. Därefter följer hörselträning under lång tid, och klinikerna planerar in uppföljning i minst två till tre år.

Kan jag söka mig till en CI-utredning själv?

Enligt Hörselskadades Riksförbund kan du skicka in ditt underlag direkt till en CI-klinik om din öronläkare eller audionom inte remitterar dig vidare. Det som krävs är ditt tonaudiogram och ditt talaudiogram.

Går det att göra magnetkameraundersökning med implantat?

Region Norrbotten skriver att det numera går bra att genomföra magnetröntgen med CI, men att magneten i implantatet kan ge skuggor i bilderna, och att den tillfälligt kan behöva opereras ut om vissa delar av hjärnan ska undersökas noga. Du får ett implantatkort att visa upp vid läkarbesök och i säkerhetskontrollen på flygplatser.